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广州市医疗保险服务管理局关于对广州康圆门诊部违规问题处理的通知

   更新时间:2017-09-08 17:07:43

 

广州康圆门诊部:
        2017年5月,我局接到群众拨打12345政府热线,举报你门诊部存在虚报药品或医疗服务项目,骗取社会医疗保险基金的行为。经核查,现将相关情况通知如下:
        一、 违规事实
       (一)虚报药品、诊疗项目数量并申报费用。经查实,2016年11月-2017年4月,你门诊部利用选点参保人信息,擅自伪造处方,在医保系统虚假上传就诊信息并申报费用,涉及虚报医疗保险统筹记账费用965,303.09元。
       (二)不配合人力资源社会保障部门开展监督管理工作。你门诊部医保负责人张军民和袁向明、罗道龙、徐静三位在职医师,在5月23日面谈过程中不配合现场核查,对参保人确认未曾发生就诊行为的处方不能给出合理解释,或编造借口故意隐瞒伪造处方的事实。
        二、 处理依据
        《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》(穗人社规〔2016〕1号)、《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书【医疗保险(单纯门诊)】》、《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗人社发〔2014〕30号)、《关于实施广州市社会保险医疗服务责任医师管理有关事项的指引》(穗医管〔2015〕97号)。
        三、 处理决定
       (一)自2017年9月11日起,解除与你门诊部签订的广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议,并在全市范围内通报。
       (二)追回违规记账费用965,303.09元,在你门诊部前期月申报费用中予以扣减。
       (三)取消你门诊部张军民医生的医保医师服务资格,暂停袁向明、徐静、罗道龙等3人医保医师服务6个月(2017年9月11日-2018年3月10日)。
       (四)处理结果抄送卫生行政部门。
       (五)请保持你门诊部结算帐户有效,便于医疗费清算。如因帐户问题导致清算费用拨付不成功,由你门诊部自行承担后果。
        请你门诊部在接到本通知后的10个工作日内,将广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书及标牌交回市医保局黄埔分局处理,同时做好参保人就医的指引及解释工作。
专此通知。


                                                                                   广州市医疗保险服务管理局
                                                                                               2017年9月8日


 


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